Pravo na smrt u kontekstu palijativne etike

Rasprava o pravu na smrt unutar palijativne etike zauzima specifično mjesto koje zahtijeva temeljitu teorijsku analizu. Budući da se palijativna skrb temelji na načelu ortotanazije - stavu da se umiranje ne bi trebalo niti ubrzavati niti usporavati - svako nesvrhovito usporavanje ili, s druge strane, aktivno ubrzavanje umiranja izlazi izvan okvira palijativne filozofije i etike. Distanazija, odnosno nepotrebno i štetno produžavanje agonije pomoću napredne medicinske tehnologije te aktivna eutanazija, prema tome, nisu dio palijativne filozofije i prakse. Razumijevanje etičkih granica medicinskih postupaka ključno je za donošenje etički ispravnih odluka na samom kraju ljudskog života.

Spektar medicinskih postupaka na kraju života

Kako bismo precizno odredili etičku granicu i razlučili ispravne postupke od onih neprihvatljivih u kontekstu palijativne etike, medicinske tretmane na kraju života možemo predočiti kao spektar koji se proteže od kurativnih tretmana na jednom kraju do aktivne eutanazije na drugom kraju:

• Kurativni tretmani - Nalaze se na jednom kraju spektra. Njihov je isključivi cilj izlječenje i produžavanje života, a interesi pacijenta i liječnika su usklađeni.
• Medicinski tretmani održavanja života (MTOŽ) - Medicinski postupci čije prekidanje ili nezapočinjanje može utjecati na brzinu umiranja i dužinu života.
• Intenzivno upravljanje simptomima Uključuje metode poput palijativne sedacije koje se koriste za suzbijanje neizdržive boli koja se ne može eliminirati drugim sredstvima, ali kao neizravna posljedica može nastupiti ranija smrt.
• Liječnički potpomognuto samoubojstvo (LPS) - Postupak u kojem liječnik propisuje smrtonosnu tvar, ali si pacijent sam oduzima život.
• Dobrovoljna aktivna eutanazija Nalazi se na suprotnom kraju spektra i predstavlja izravno djelovanje druge osobe s primarnim ciljem okončanja života.

Dok su kurativni postupci usmjereni na održanje i poboljšanje života, a aktivna eutanazija i LPS predstavljaju aktivno ubrzavanje umiranja, palijativna etika pokušava pronaći pažljivu ravnotežu u sredini, koja se temelji na razlici između negativnog i pozitivnog prava na smrt.

Negativno pravo na smrt: Odricanje od tretmana održavanja života 

Govoreći o pravu na smrt u etičkom smislu, nužno je napraviti temeljnu distinkciju između negativnih i pozitivnih prava. Negativna prava jesu neinterferirajuća – ona znače da nas nitko ne smije sprječavati u onome što smo autonomno naumili, pod pretpostavkom da time ne činimo štetu drugim ljudima. S druge strane, pozitivna prava obvezuju druge subjekte (pojedince, institucije ili državu) da aktivno djeluju kako bi nam omogućili ostvarenje nečega što sami nismo u stanju učiniti.

U kontekstu palijativne etike, negativno pravo na smrt prvenstveno se odnosi na pravo kompetentne osobe da odbije ili zatraži prekid medicinskih tretmana održavanja života (MTOŽ). Kada je riječ o ovakvim odlukama, u filozofskoj se literaturi često postavlja pitanje jesu li one oblik pasivnog ubrzavanja umiranja? Prema nekim autorima, poput Jamesa Rachelsa, moralna razlika između aktivnog usmrćivanja i puštanja nekoga da umre zapravo ne postoji, jer su oba čina svjesne odluke koje vode do iste krajnje posljedice.

Odgovor Rachelsu i njegovim sljedbenicima jest da bi nastavak MTOŽ nad pacijentom u terminalnoj fazi umiranja značio kršenje njegove autonomije i primjenu tehnološkog imperativa koji ljudsku patnju pretvara u nepotrebnu i besciljnu agoniju. Odricanje od MTOŽ stoga nije etički neispravan čin usmrćivanja, već poštivanje privatnosti i prava pojedinca da mu se ne nameću tretmani koje ne želi. Smrt je u ovom slučaju primarno uzrokovana samom osnovnom bolesti, a ne odlukom liječnika da prekine uzaludnu intervenciju.

Intenzivno upravljanje simptomima i palijativna sedacija

Sljedeći korak na spektru jest intenzivno upravljanje simptomima u situacijama kada tjelesna bol i psihička patnja postanu potpuno nepodnošljive, a standardne metode više nemaju učinka.

Budući da primjena palijativne sedacije može nositi određeni rizik ranijeg nastupanja smrti, postavlja se pitanje njezina opravdanja u okviru palijativne etike i načela ortotanazije. Opravdanje se pronalazi u pravilu dvostruke posljedice, prema kojemu je neki postupak moralno dopušten ako su ispunjeni sljedeći strogi uvjeti:

1. Sam je čin u osnovi ispravan ili neutralan (olakšavanje neizdržive boli).
2. Primarna namjera liječnika isključivo je pozitivna - olakšanje patnje i skrb za dobrobit pacijenta.
3. Loša posljedica (moguće ubrzanje umiranja) je predvidljiva, ali nije namjeravana.
4. Loša posljedica ne smije biti sredstvo kojim se postiže željeni cilj.
5. Postignuto dobro (odsutnost agonije) mora biti razmjerno nastaloj posljedici.

Međutim, čini se i da empirijska istraživanja i klinička praksa, pokazuju da ispravno dozirana palijativna sedacija zapravo ne skraćuje život, a ukoliko je to točno onda je opravdanje palijativne sedacije ne zahtijeva kompleksno opravdanje.

Granica palijativne skrbi: Zašto liječnički potpomognuto samoubojstvo i aktivna eutanazija nisu dio palijativne etike i prakse?

Nasuprot negativnom pravu na smrt, liječnički potpomognuto samoubojstvo (LPS) i dobrovoljna aktivna eutanazija predstavljaju pozitivna prava na smrt. Oni zahtijevaju aktivnu intervenciju druge osobe (najčešće liječnika) koja direktno ili indirektno uzrokuje smrt pacijenta. Palijativna etika i palijativna praksa isključuju ove metode iz niza razloga:

1. Načelo ortotanazije: Aktivno skraćivanje života protivi se temeljnoj definiciji palijativne skrbi koja smrt niti ubrzava niti odgađa.
2. Argument profesionalizma: Tradicionalna liječnička etika kroz povijest izričito zabranjuje usmrćivanje pacijenata. Liječnici se ne educiraju niti polažu prisegu kako bi usmrćivali druge osobe, bez obzira na plemenite pobude ili suosjećanje s umirućim.
3. Argument skliske padine: Postoji realna opasnost da se strogo regulirani uvjeti za eutanaziju s vremenom olabave, što može dovesti do zlouporabe, pritisaka na ranjive i starije skupine te klizanja u etički neprihvatljive oblike usmrćivanja.
4. Dostupnost alternativa: Suvremena palijativna skrb, uz pravovremeno planiranje, snažnu psihološku podršku i adekvatnu kontrolu simptoma, u značajnom broju slučajeva uspijeva uspješno otkloniti patnju bez potrebe za aktivnim usmrćivanjem.

Zaključak

U konačnici, rasprava o pravu na smrt u kontekstu palijativne etike povlači relativno jasnu crtu razgraničenja. S jedne strane, negativno pravo na smrt - koje se očituje kroz slobodno odbijanje postupaka koji se mogu smatrati distanazijom, prekidanje uzaludnih medicinskih tretmana (MTOŽ) i primjenu palijativne sedacije radi suzbijanja boli moralno je opravdano jer poštuje ljudsku autonomiju i čini umiranje dostojanstvenim. S druge strane, pozitivno pravo na smrt kroz aktivnu eutanaziju i LPS izlazi izvan domene palijativne filozofije i etike.